ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO

Prezados Associados,

Solicitamos a atualização do Cadastro dos Srs. juntos a Associação Ataxia Rio. Para isso basta enviar as informações solicitadas abaixo para nosso e-mail associacaoataxiario@yahoo.com.br ou solicitar o formulário em nossas reuniões para preenchimento.

Desde já agradecemos!

Nome:    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
Endereço:    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
Cidade:    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |						Estado:	CEP:                -
Data de Nascimento:          |           |          |
Telefones:				Fax.:
E-mail:
RG: Órgão Expedidor:			CPF:
ATAXIA
[    ] Portador            [    ] Familiar                        [    ] Cuidador         [    ] Outros: _________________________
Tipo:
Em tratamento?	[    ] Sim [    ] Não	Local:
Tratamento Complementar?	[    ] Fisioterapia [    ] Fonoaudióloga [    ] Outros:
Unidade de Tratamento:
Médico / Cuidador:					Contatos:
Condição Previdenciária: [    ] Segurado Contribuinte    [    ] Trabalhador Ativo     [    ] Segurado  Aposentado         [    ] Segurado em Benefício [    ] Outros: _________________________

 

• Enviar a ficha devidamente preenchida junto com uma foto 3x4 .
• Valor mínimo de contribuição: R$ 30,00
• Informações bancárias: Banco Brasil - Agência 0288-7 - Conta corrente nº. 40732-1.